孩子的乳房增大就一定是性早熟吗？性早熟究竟该如何诊断和治疗？这些问题在我们基层临床工作中也是经常可以遇到的，处理不当很容易造成孩子的心理问题和引起家长恐慌，甚至会铸成大错。
作者：医者仁心仁术
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最近门诊来了2位小患者，女孩，一个7岁多5个月，一个8周岁；据两位孩子的妈妈讲半月前前洗澡时发现孩子的乳房略增大，孩子自己也说，乳房在触碰时有疼痛感。找当地医生一看，怀疑是“性早熟”，给开了中药进行调理，已经服药一月有余，乳房增大的症状并没有明显改善，因为担心“性早熟”医院就诊。检查发现两个女孩的乳房外观略隆起，触摸有乳核，周围界限清，光滑，有一定的移动度，并有触痛。
那么孩子的乳房增大就一定是性早熟吗？性早熟究竟该如何诊断和治疗？这些问题在我们基层临床工作中也是经常可以遇到的，处理不当很容易造成孩子的心理问题和引起家长恐慌，甚至会铸成大错。随着社会大环境的变化，性早熟作为儿科内分泌疾病中性发育异常的一个主要疾病发病逐渐增多，但我们基层医师对其认识并不是很深刻。借此机会和大家聊聊性早熟的话题。
一、性早熟的定义、分类和主要病因性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征发育的疾病。
性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴功能是否提前发动分为中枢性（CPP、真性）和外周性（PPP、假性）两类。其中中枢性性早熟又包括完全性性早熟和不完全性性早熟。
1.中枢性性早熟（CPP）
完全性真性性早熟，由于下丘脑-垂体-性腺轴功能过早启动，GnRH脉冲分泌，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。
不完全性性早熟（变异型青春发育）为中枢性性早熟的变异，包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮等。
CPP按照病因分类又包括以下情况：
（1）特发性性早熟：未发现器质性病变者为特发性性早熟，占女孩中枢性性早熟的80%-90%；是由于下丘脑对性激素的负反馈的敏感性下降，使促性腺素释放激素过早分泌所致。
（2）继发性性早熟：多为器质性病变，见于中枢神经系统异常包括：如肿瘤或占位性病变；中枢神经系统感染；获得性损伤（外伤、术后、放疗或化疗）；先天发育异常（脑积水，视中隔发育不全等）；其他疾病如原发性甲状腺功能减低症。男孩性早熟者80%以上是器质性的。
2.外周性性早熟
又称假性性早熟。是非受控于下丘脑—垂体—性腺功能所引起的性早熟，有第二性征发育，有性激素水平升高，但下丘脑-垂体-性腺轴不成熟，无性腺的发育。
病因如下：
（1）性腺肿瘤：卵巢颗粒—泡膜细胞瘤、*体瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。
（2）肾上腺疾病：肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生等。
（3）外源性：如含雌激素的药物、食物、化妆品等。
（4）其他疾病：如McCune-Albright综合征
二、性早熟的临床表现性早熟以女孩多见，女孩发生特发性性早熟约为男孩的9倍；而男孩性早熟以中枢神经系统异常（如肿瘤）的发生率较高。
女孩表现有乳房发育、小阴唇变大、阴道黏膜细胞的雌激素依赖性改变、子宫、卵巢增大，阴毛出现，月经初潮。男孩表现为睾丸和阴茎增大、阴毛出现，肌肉发达，声音变粗。男女孩均有生长加速，骨成熟加速，导致终身高低于靶身高。在伴有颅内肿瘤等中枢神经系统病变时，可有头痛、呕吐、视力改变或其他神经系统症状、体征，需加以警惕。
三、性早熟的辅助检查为确定中枢性或外周性性早熟需要做性激素测定，凭基础值不能确诊时需进行激发试验。查β-HCG和AFP是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。做妇科B超检查子宫、卵巢和卵泡大小。
测骨龄是预测成年身高的重要依据。
确诊为中枢性性早熟后需做鞍区核磁，尤其是男孩、6岁以下发病的女孩，性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。必要时需做肾上腺或肝、脑、纵隔、性腺的影像学检查以排除肿瘤。
如有明确的外源性性激素摄入史可免除复杂的检查。
四、性早熟的用药指征和治疗明确诊断为中枢性性早熟患儿，同时生长潜能明显受损但有剩余生长潜能，即骨龄明显超前而骺端尚未融合者，可进行药物干预。主要适用于如下情况：
（1）女孩8岁前乳房增大、10岁前出现初潮，男孩9岁前睾丸增大，并出现其它第二性征。
（2）骨龄较实际年龄提前至少1年半甚至2年以上，同时女童不大于11.5岁、男童不大于12.5岁。
（3）预测成年期最终身高过低，如女童低于cm、男童低于cm，或者明显低于其遗传靶身高减2个标准差者。
（4）骨龄大于身高年龄，或以骨龄判断的身高低于正常参考值两个标准差者。
（5）促性腺激素释放激素激发试验结果，*体生成素（LH）的峰值超过卵泡刺激素（FSH）的峰值，即LH/FSH＞1。对于乳房早发育的女孩，必须在治疗前观察其发育进展的情况，如果乳房时大时小、骨龄愈合加速不明显，多为不完全性性早熟，不必使用促性腺激素释放激素激动剂进行治疗。但若发展迅速，达到适用指征时才可以考虑用治疗。在治疗前，还需作头颅蝶鞍部位的CT或MRI以排除中枢神经系统肿瘤。
目前性早熟应用主要的干预药物有曲普瑞林和亮丙瑞林。
?曲普瑞林：肌肉注射，应用剂量较小。首剂一般为80～μg/kg，2周后可以加强1次，以后每4周左右1次，剂量60～80μg/kg。
?亮丙瑞林：常采用皮下注射醋酸亮丙瑞林30mg/kg，根据患者症状可增量至90mg/kg。
注意：两种药物应用时剂量需个体化，同时根据性激素水平的变化、骨龄变化、年龄的增长进行适当调整。治疗过程中每2～3个月检查第二性征、测量身高；首剂3个月末复查促性腺激素释放激素激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；对女童只需定期复查基础血清雌二醇浓度或阴道涂片（成熟指数），男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6～12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。疗程一般至少需要2年。女童一般维持治疗到10周岁左右，在骨龄12.0～12.5岁时停止治疗；男童一般在骨龄13.5岁时停止治疗。当接受治疗的患儿年龄追赶上骨龄、同时骨龄已达正常青春期启动年龄（＞8岁）且预测身高可达到遗传靶身高时可以停止用药，使其性腺轴功能重新启动，同时定期随访。
五、性早熟诊断的注意事项需要说明的是，所谓的“早”熟，是一个相对概念，对于性早熟年龄的界定并非绝对。人的生长发育是一个连续过程，孩子未来的发展过程中有许多不可确定的因素，很难确定青春期发育开始的正常和早熟时间的绝对界限。医生在对待性早熟这个问题上不要从片面的医学的角度出发，在诊断过程中要避免走向极端，既要重视早期正确诊断，又要避免治疗扩大化。在鉴别诊断中特别要注意的是女孩单纯性乳房发育，很容易误诊，导致治疗扩大化。虽然女孩8岁之前出现性发育才可下性早熟的诊断，但如果单纯女孩以乳房发育为最初发育迹象来诊断性早熟，与男孩以睾丸增大为发育迹象相比，不是很科学。理想的体征对女孩也应该以卵巢发育为最初迹象更合理，因为卵巢发育后性激素才会增加，之后才会有乳房发育。乳房发育距初潮时间不同的人相差很大，有相距4到5年者，有不足一年者，因此不能绝对化。
实际生活中，大约25-50%的正常女孩子，在7-8岁出现的乳房发育现象，称为“青春期前乳房发育”可能更加合适，这部分女孩子，在7-8岁出现的可能是一过性乳房发育（乳房增大，出现乳核，在2-3个月后，乳房又缩小了），或者虽然出现乳房轻度增大，但形态一直不变。这些患者是否需要进行更多的检查或者治疗，需要综合考虑很多方面的因素：（1）大多数的患者，一过性的乳房增大，属于正常的生理现象。如果患者的身高居中，并且阴道分泌物不多，并且父母的身高居中或偏高，那么可以观察，无需检查和治疗；（2）如果乳房短期内明显增大，或者患者身高明显超过同龄人，但患者父母的身材都偏矮，提示患者存在“青春早发育”。过早的青春发育，可能导致骨骺提前关闭，使得将来终身高受损。因此需要做进一步的检查来判断“青春发育的程度”。一般情况下，从乳房刚刚开始发育，到将来月经来潮（青春期结束），平均需要4年时间。因此，性早熟的诊断需要慎重。
六、对于性早熟，预防是关键儿童性早熟危害很大，除了及时发现并治疗引起性早熟的各种疾病外需要做好预防，预防性早熟需要注意如下几点：
1.避免容易诱发性早熟的食物，如反季节水果（激素、催熟剂含量较高），大豆及其制品（含植物雌激素大豆异*酮）；油炸食品、动物甲状腺、性腺等含有激素的肉煲汤。
2.避免各种成人补品，如雪蛤、冬虫夏草、人参，蜂王浆、蜂蜜。
3.避免接触言情片及成人化妆品、避免睡眠时开灯等。
参考文献
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