颈椎术后吞咽障碍
医院针灸康复
科吞咽门诊MDT分享
一．Subjective（主观资料）
基础资料姓名：吴某某性别：男年龄：81岁职业：无出生地：福建省厦门市就诊日期:.8.11主诉：言语含糊、声音嘶哑、吞咽困难1月余，带胃管。现病史：家属代诉患者入院前1年出现右下肢无力，跩步，尚可自行行走，无头晕头痛等，就诊福建医院，查MRI示“双侧基底节、额顶叶多发缺血灶”考虑脑梗死，予对症处理后患者未见缓解。患者于-05-11再次就诊医大附一骨科，查全脊柱+颅脑MRI平扫检查后，考虑“脊髓型颈椎病”，于-05-22全麻下行“经前路颈椎管减压+植骨融合内固定术”（具体不详）。术顺，术后患者神志清楚，因反复发现血氧饱和度低，3次行气管插管。进食时家属发现患者吞咽呛咳，精神烦躁，呼吸困难，无肢体偏瘫、口眼歪斜等，完善相关检查后考虑“Ⅰ型呼吸衰竭”，医院ICU进一步诊治，经抗感染、呼吸支持等治疗后，患者摆脱呼吸支持后出院。出院后患者仍吞咽呛咳，咳嗽咳痰，时有发热，四肢无力等，为达到拔除胃管经口进食的目的，从莆田前往医院针灸康复科吞咽门诊就诊。
二．Objective（客观检查）
筛查:基础状况：神志清楚，被动体位、颈部佩戴颈托固定，活动受限护理吞咽筛查：洼田饮水试验：Ⅳ级临床评估：口颜面检查：右侧面部痛觉、温度觉减退，咬肌、颞肌运动正常，张口居中；示齿、鼓腮、吹哨正常，示齿口角无歪斜；悬雍垂居中，两侧软腭上抬对称；伸舌左偏，未见舌肌萎缩及舌肌纤颤；唇功能正常，下颌功能基本正常。吞咽反射功能评估：咽反射对称存在，呕吐反射缺失，咳嗽反射正常。喉功能评估：患者发“a”音，音质不清且音量低，喉上抬小于2cm。吞咽功能评定：反复唾液吞咽试验：1次/30s，吞咽后颈部可闻及水音仪器评估：吞咽造影检查（VFSS）吞咽造影检查（-07-01）：患者在半坐位情况下，进食2号食物，头部控制力差，口腔运送尚可，吞咽启动尚可，会厌谷和双侧梨状隐窝发生残留，右侧梨状隐窝为主，会厌反折不全与喉上抬不足，发生渗漏及误吸，环咽肌开放不完全。诊断：吞咽障碍（咽期、食道期，隐形误吸）三.目前存在的问题
1.口腔感觉差2.舌运动能力受限3.吞咽启动延迟4.右侧梨状隐窝有明显残留5.喉上抬不足6.环咽肌开放不完全；7.存在误吸诊断:吞咽障碍隐性误吸病因分析：患者颈椎前路手术，术后反复感染，反复气管插管，是什么原因导致患者吞咽困难，咽期残留明显，发生渗漏，导致误吸。是否颈椎前路手术，放置钛板相关？我们团队查阅文献后，请骨科、放射科、胸外科、耳鼻喉科、呼吸科进行MDT会诊，建议再次进行吞咽造影，并于周一查纤维支气管镜，查看是否有气道损害？进行吞咽喉镜检查。-07-03纤维支气管镜检查未见气道损害。-07-06吞咽造影提示：梨状隐窝残留较前减少，未见渗漏；当天的FEES：见双侧声带活动可，闭合良好。双侧梨状窝光滑，对称。吞咽粘稠食物后，可见右侧梨状隐窝有过多食物滞留，溢出喉前庭，导致渗漏。至此，我们初步排除食道瘘，即手术损伤食道的推论。那么患者右侧梨状隐窝食物残留的原因是什么呢？
1、手术时间过长，食管和椎前组织长时间牵拉，导致术后喉部周围组织损伤和严重组织水肿、血肿，可致失神经、血供减少、术后食管纤维瘢痕形成，造成术后吞咽困难发生。2、反复气管插管，损伤舌咽神经、迷走神经，导致Tapia’ssyndrome.排除器质性损伤，功能性问题是我们的强项。针对以上原因，我们与家属交流，制定康复目标。
短期目标：
经过3周的治疗拔除胃管，经口进食，食物以增稠为主，并进行吞咽时姿势代偿策略。
长期目标：独立进食，安全饮水，能参与社交性进食。
四Plan（治疗计划
（一）、中医治疗体针治疗：取穴：廉泉、天容刺法：齐刺，每日一次廉泉、天容齐刺，乃医院针灸康复科金海鹏主任在总结前人的基础上，提出的刺激舌骨上肌群改善吞咽的有效治疗手段，获福建中医药大学校管课题资助。耳穴治疗:
口、舌、咽喉，使用耳穴磁贴按压治疗，每日按压3次，左右耳交替。
（二）、现代康复治疗
1.直接训练1.1口腔感觉训练1.1.1冷刺激训练使用柠檬冰棒置于患者口内前咽弓处并平稳地做垂直方向的摩擦4~5次，然后嘱患者做空吞咽动作，也可刺激口腔内双颊和舌面，以圆弧形方向移动，棉棒在同一部位规律地进行2~5次移动，以提升患者口腔的感知觉。
1.1.2改良振动棒深感觉训练
将改良振动棒的头部放于口腔，对患者的颊、舌、软腭等部位进行刺激，通过振动刺激深感觉的传入反射性强化运动传出，改善口腔颜面运动功能。
1.2口腔运动训练使用口肌训练器进行唇闭合训练，使用吸舌器进行舌的运动训练：用吸舌器吸住舌头，让患者做舌头各个方向的主动活动，最后将舌头往外拉伸，维持3-5秒，嘱患者用力缩回，并完成一次吞咽动作，吞咽时保持头部微低，吞咽完成后立即咳嗽。
1.3Masako训练法
患者舌略向外伸，治疗师戴手套帮助患者固定舌头，嘱患者吞咽，维持舌位置不变。1.4气道保护手法1.4.1门德尔松手法当患者喉部开始抬高时，治疗师用置于环状软骨下方的示指与拇指帮助患者上推喉部并固定，维持数秒。
1.4.2声门上吞咽法嘱患者深吸一口气后屏住气，在屏气的同时做吞咽动作，吞咽后吸气前立即咳嗽，重复做5~6次。
2.直接摄食训练
针对该患者右侧梨状隐窝食物残留较多的问题，我们在进行直接摄食训练时为患者采取头颈部右侧侧屈的姿势，选择加有奥特顺眼增稠剂的糊状食物，一口量为5ml，根据患者具体情况可酌情增加，患者每次吞咽后，反复做几次空吞咽，以确保食物全部咽下。在进食过程中，治疗师应密切