临床常见大出血类型及主要致命原因
1.1创伤性大出血
主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、代谢性酸中*与低体温共同构成的“死亡三角”。
1.2非创伤性大出血
消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。
呼吸道出血：成人一次咯血量＞mL或24h＞mL为大咯血，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺。
围产期出血：产后大出血指24h内阴道分娩失血量＞mL，剖宫产分娩失血量＞mL；妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、前置胎盘等。死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血为主。
动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血。
此外，以下情况也有可能导致大出血而危及生命：
①肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息。
②围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺部位出血、各种外科大手术术后出血等。
③凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药物应用不当等。
2紧急护理评估
2.1一般情况（“CAV”评估项目）
意识（consciousness，C）：正常为神志清楚，意识障碍从轻到重可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代偿期患者意识清楚，伴有痛苦表情、烦躁；失代偿期可出现表情淡漠，严重时意识模糊，甚至昏迷。对意识不清者或怀疑颅脑病变者进一步观察双侧瞳孔直径大小，是否等大、等圆，对光反射是否灵敏。
气道（airway，A）：评估气道是否通畅，有无窒息征象；评估呼吸频率、节律、深度、形态，血氧饱和度（SpO2）。
生命体征（vitalsigns，V）：大出血时，患者心率增快常早于血压下降。心率加快、收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.kPa）、脉压差缩小、脉搏细速、呼吸浅快、体温过低，提示低血容量性休克。疼痛已被WHO列为第5大生命体征，应评估是否伴随疼痛及其部位、性质、程度和持续时间。
2.2周围循环（“SUC”评估项目）
皮肤（skin，S）：皮肤、黏膜、口唇、甲床颜色苍白或发绀，皮肤湿冷，多提示有效循环血容量不足；毛细血管再充盈时间＞2～3s，提示循环功能障碍。
尿量（urinevolume，U）：是反映组织灌注情况有效而简便的定量指标，尿量＜25mL/h提示有效循环血容量不足。
中心静脉压（centralvenouspressure，C）：是评估血容量和右心功能的重要指标，有条件时予以动态评估。中心静脉压＜5cmH2O提示有效循环血容量不足，＞12cmH2O或持续升高而外周动脉压正常或偏低表明心功能不全。
2.3出血情况（“SAC”评估项目）
出血部位（site，S）：结合病史和临床表现初步判断出血部位。
出血量（amount，A）：
①显性失血——评估肉眼所见出血量，包括患方陈述和医务人员现场观察到的出血情况。
②血常规——血红蛋白每下降10g/L，出血量约为mL；血细胞比容在出血前后差值大于6，提示出血量＞mL。
③休克指数——能反映机体有效血容量变化，等于脉率/收缩压，正常为0.58。休克指数为1时，失血量为～mL；＞1时，失血量为～mL；＞2时，预计失血量大于mL。
④全身症状——出血量＜mL，多无全身症状；出血量～mL，可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口渴等症状；出血量＞mL，可出现表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、脉搏增快、收缩压下降、少尿等；出血量＞mL，可出现意识模糊甚至昏迷、脉搏细速或摸不清、收缩压在70mmHg以下或测不出，少尿或无尿。
⑤特征性症状——如消化道出血，胃内积血达～mL可出现呕血，出血量＞60mL可出现黑便，出血量5～10mL则粪便潜血试验阳性；胸腔出血，胸腔积血＞mL可感到胸闷、气短、呼吸困难；腹腔出血，腹腔积血～mL，患者中度腹胀，查体腹部对称性隆起，移动性浊音阴性或阳性，而腹腔积血＞mL，患者腹胀明显，腹部膨隆甚至脐疝形成，移动性浊音阳性。
出血性质（character，C）：检查有无明显外伤及显性出血，观察出血的颜色和性状，判断是动脉还是静脉性出血；检查皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无伤口渗血或皮下血肿；观察引流液的量、颜色和性状，有无黑便、腹膜刺激征等。
2.4危险分级
英国国家早期预警评分（nationalearlywarningscore，NEWS）（表1）是一种早期标准化评估患者病情的工具，对急诊住院患者评估有较强效能。研究显示，NEWS与改良早期预警评分（modifiedearlywarningscore,MEWS）相比，可更准确、有效地预测急诊患者转归和预后。NEWS总分20分，评分越高病情越严重。按分值可依次分为低风险、中度风险和高风险。可根据风险级别，确定临床应对程序（表2）。
2.5启动多学科团队协作急救绿色通道
患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS评分为中/高风险时，应迅速采取急救措施，立即启动多学科团队协作（multipledisciplinaryteam，MDT）急救绿色通道，协助医师通知介入专科和其他相关专科医师急会诊（10min内到位），并通知介入手术室/外科手术室及相关辅助科室做好接诊准备。
3急救护理要点
3.1初步紧急护理
首诊护士不得离开患者，应指导其他人员（同事或家属）呼叫医师，并在医师到达前采取必要的急救措施，初步询问病史、用药史和过敏史。
气道（airway）：保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧。发生意识障碍、大咯血时需注意开放气道，立即负压吸引呼吸道分泌物和血块，必要时配合医师行气管插管或气管切开。
止血（hemostasis）：对部位明确的出血采取紧急人工止血措施，如压迫止血、包扎制动等。
体位（position）：绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动，休克时采取中凹卧位。大咯血时防止窒息，头低足高位，患侧在下，利于体位引流。呕血时头偏向一侧，避免呕吐物进入气道。伴有颈椎、脊柱骨折或脊髓损伤时，应保持脊柱成一条直线的中立位。骨盆骨折时及时行骨盆外固定。
禁食（fasting）：急性大出血患者一律暂禁食禁饮。
监护（monitor）：立即心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO2，同时严密观察意识、瞳孔、尿量、出血部位、出血性质及量、疼痛等变化。
循环（circulation）：迅速建立2条及以上静脉通路，留置20～22号静脉留置针，对有条件者尽早建立中心静脉通道。
检验（test）：测快速血糖，急抽血查血常规、凝血功能、血型、交叉配血、输血前常规、肾功能、电解质等，必要时监测动脉血气分析。
3.2综合救治护理
严密观察病情变化，动态监测（monitor）各项指标，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等项目，