由于工作生活中手机电脑的频繁使用，以及工作时颈背部长时间前倾，导致颈部肌肉一直绷紧，颈椎及肌肉缺乏必要的活动及锻炼，导致慢性非特异性颈痛(nonspecificaticchronicneckpain，NCNP)的发病率逐年上升，对日常的学习工作造成了巨大的困扰。目前理疗手段被广泛运用于NCNP的治疗中，如推拿、按摩、牵引等，短期有较好的治疗效果，但均为外力作用治疗，无法显著改善肌肉的肌力，维持颈椎各关节的稳定性，易反复发作。内热针作为一种深达肌肉内部的治疗方法，现逐渐被广大颈腰痛患者所接受，其核心是通过电加热及针刺松解的方式改变原有肌肉状态，进而重建颈椎稳定性，针对采取内热针治疗的NCNP患者，选取系统、可靠的评价方式和方法极其重要，为此，我们一方面选取了国际通用的疼痛、活动度、生活质量和焦虑情况的评价方法，另一方面引入了磁共振成像这一重要检查方式，探究内热针治疗NCNP患者的临床疗效及椎旁肌肉的磁共振成像变化。
资料与方法１.1一般资料选取年1月至年5医院医院康复医学科就诊的86例NCNP患者为本次研究对象。应用统计软件产生随机区组数字表，以86例患者进入研究的时间先后顺序为依据随机分成内热针综合治疗组和单一热磁治疗组，每组43例。２组患者性别比、年龄、体重指数(BMI)、病程间差异无统计学意义(Ｐ0.05)。并招募同期30例无颈部疾病的志愿者为无颈痛对照组。该研究已经伦理委员会审核后批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。见表１。１.２入选标准１.2.1诊断标准：颈部无外伤性疼痛时间超过3个月，血沉、抗“Ｏ”、RF、颈部X线未见明显异常。１.2.2纳入标准:①年龄18~6０岁；②颈部肌肉疼痛，僵硬，伴活动受限；③病史３个月；④行影像学检查无颈椎间盘突出。１.2.3排除标准:①存在指尖麻木、疼痛放射至前臂等神经压迫症状；②颈椎存在转移性肿瘤的患者；③既往有颈椎手术史；④近三个月有针对颈部疼痛进行局部物理治疗。１.３方法１.3.1单一热磁治疗组:患者使用磁振热治疗仪进行治疗，将电磁设备置于患者颈部，温度设定为43℃，选择治疗档位为第1档，５次/周，20min/次，治疗周期为1周。１.3.2内热针综合治疗组：在单一热磁治疗组治疗的基础上，患者使用内热针治疗仪进行治疗，选用长为10cm，直径为1.1ｍｍ的内热针进行治疗，患者取俯卧位，尽量前屈颈椎，确定患者Ｃ３~５棘突的位置，分别平Ｃ３,Ｃ４,Ｃ５棘突两侧2cm以及Ｃ３~４，Ｃ４~５连线中间两侧3cm处，作为10个进针点，并做好标记局部消*，采用２％利多卡因皮下注射麻醉后，将内热针垂直进针，直至骨膜处。将内热针连接导线，温度选择42℃，治疗20min后拔针，并常规止血包扎。１次为1个疗程。１.3.3无颈痛对照组：该组志愿者作为空白对照，研究过程中不采取任何颈部治疗措施。１.４评价方法１.4.1核磁共振检查：治疗前测量所有分组患者Ｃ５水平椎旁肌肉与椎体面积的比值，其中单一热磁治疗组和内热针综合治疗组于治疗结束后1个月再次行颈椎核磁共振检查，采集上述5组图像数据于T2W1图像中通过ImageJ2x软件勾勒出Ｃ５水平颈半棘肌、多裂肌和回旋肌的横截面轮廓以及同水平椎体的横截面轮廓,通过数据分析功能计算二者面积的比值，每次结果由3名主治医师分别计算，并取平均值。1.4.2VAS评分：患者颈痛采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评估：即选用一条10cm的直线，1cm代表1分，患者根据自己疼痛强度在直线上标注，总分值10分，分值越高，疼痛感越强。1.4.3NDI评分：患者椎体功能采用颈椎功能障碍指数问卷(theneckdisabilityindex,NDI)评估：问卷共计10个问题，分别从疼痛程度，个人护理，提起重物，阅读，头痛，集中注意力，工作，睡觉等方面对患者椎体活动功能进行评价，采用5级评分法，评分越高表明功能障碍越严重。１.4.4SAS评分:采用焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale,SAS)评价患者治疗前后焦虑情况:包含20个提问,每个提问有4个选项，采用四级评分法，每项得分１~４分，得分超过50分即考虑有焦虑倾向，分值越高提示越严重。1.4.5SF-36评分：采用生活质量评价量表(shortform36questionnaire,SF-36)评估患者治疗前后生活质量情况：量表共计36个问题，分别从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面以及过去1年的总体健康状况，对患者的生存质量进行评估。总分分，分值越高表示生命质量越好。1.4.6不良反应发生情况：记录2组患者治疗后皮肤灼伤，红肿，瘀青，出血及感染等不良反应发生情况。１.5统计学分析应用SPSS25.０统计软件和GraphPadPrism7.0进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验,Ｐ0.05为差异有统计学意义。结果2.12组患者治疗前后椎旁肌肉与椎体面积比值比较治疗前，２组患者颈半棘肌，多裂肌和回旋肌与椎体面积的比值比较差异无统计学意义(Ｐ＝0.，0.)，２组患者上述指标显著低于无颈痛对照组(Ｐ０.05)，２组患者治疗后上述指标显著高于治疗前，但仍低于无颈痛对照组(Ｐ０.05)，且内热针综合治疗组上述指标高于单一热磁治疗组(Ｐ０.05)。见表２。
2.2组患者治疗前后VAS评分比较治疗前，２组患者VAS评分比较差异无统计学意义(Ｐ＝0.)，２组患者治疗后VAS评分低于治疗前(Ｐ０.05)，上述指标组内比较差异有统计学意义(Ｐ０.05)，内热针综合治疗组治疗后1周及1个月VAS评分低于单一热磁治疗组(Ｐ＝0.，0.)。见表３。
2.32组患者治疗前后NDI评分比较治疗前，2组患者NDI评分比较，差异无统计学意义(Ｐ＝0.，0.)，2组患者治疗后NDI评分低于治疗前(Ｐ０.05)，上述指标组内比较差异有统计学意义(Ｐ０.05)，内热针综合治疗组治疗后1周及1个月NDI评分低于单一热磁治疗组(Ｐ均０.05)。见表４。
2.4２组患者治疗前后SAS和SF-36评分比较治疗前，２组患者SAS和SF-36评分差异无统计学意义(Ｐ０.05)，治疗后，２组患者SAS评分低于治疗前SF-36评分显著高于治疗前(Ｐ０.05)，其中，内热针综合治疗组SAS评分低于单一热磁治疗组(Ｐ＝0.)，SF-36评分高于单一热磁治疗组(Ｐ＝0.)。见表５。
2.5２组患者治疗后皮肤损伤情况比较治疗后，２组患者皮肤损伤情况发生率差异无统计学意义(Ｐ＝０.)。见表６。
结论多项基础研究显示，NCNP的发生主要是由于颈椎椎旁肌肉容量相对较小，易疲劳，因长时间错误的姿势、负重等原因导致颈椎肌肉萎缩和功能失调，打破了颈椎肌肉的动静态平衡，破坏颈椎的稳定性。本研究通过MRI成像检查发现，治疗后，2组患者C5水平椎旁肌肉与椎体比值显著增大，证明通过治疗椎旁肌肉横截面积变大，肌容量明显增加，进而说明椎旁肌肉的痉挛状态得到明显好转，而内热针综合治疗组椎旁肌肉与椎体比值明显高于单一热磁治疗组，说明在改善肌肉痉挛状况中内热针起到了关键作用，内热针和热磁综合治疗效果显著优于热磁单一治疗。但两种治疗均未能使患者恢复到无颈痛对照组椎旁肌肉与椎体比值的水平，说明内热针治疗短期内并不能使痉挛肌肉完全缓解，２组患者治疗后1周、1个月的VAS评分明显低于治疗前，说明2种治疗方法均能使患者疼痛得到缓解，同时内热针综合治疗组治疗后两次评分均低于同期热磁单一治疗组，说明在减轻疼痛方面内热针的效果更为显著，内热针和热磁综合治疗优于热磁单一治疗。２组患者治疗后1周、1月NDI评分明显低于治疗前，说明2种治疗方法均能改善NCNP患者的颈椎活动度，同时内热针综合治疗组治疗后两次评分同样均低于热磁单一治疗组，说明有内热针参与的治疗能使NCNP患者的颈椎活动度达到更好的临床状态，治疗后，２组患者SAS评分显著降低，并且内热针综合治疗组低于热磁单一治疗组。２组患者SF-36评分显著高于治疗前，并且内热针综合治疗组高于热磁单一治疗组，得益于内热针治疗可以更好的缓解患者颈部的疼痛，恢复颈椎活动度，增加肌肉横截面积改善肌力，因而显著改善了患者紧张的心情，对改善生活质量具有积极作用。本研究结果提示，行内热针治疗后，出现皮肤红肿3例，皮肤淤血1例和皮肤出血1例，但与热磁单一治疗组比较差异无统计学意义(Ｐ﹥０.05)。考虑原因为内热针针体相对普通银针较粗，相对容易造成皮下组织的创伤，但内热针进针后无需进行提插捻转等操作，其局部红肿、瘀青、出血均自愈较快，且电脑温控精确，不易产生皮肤灼伤事件。
一方面，本研究选取了国际通用的评价指标来对NCNP患者进行评价，定位准确，说服力强，同时便于归纳统计，对于治疗效果的分析简便快捷，也便于与后续相关治疗方法的相关性进行数据分析。考虑到现代生活特点，颈部长期疼痛对患者的睡眠、出行、工作都会产生不良影响，降低患者生活品质，所以我们了增加SAS和SF-36评估，均可以很好的反映患者的焦虑情绪和生活质量情况，由此提高患者的重视程度，对于后续主动的参与治疗有着积极的推动作用。另一方面，本研究引入了MRI成像这一先进的检查方式，其具备无创、安全、可靠、无辐射等优点。与此同时，本研究中采用了医学图像处理软件ImageJ2x作为数据测算工具,该软件在医学领域已经得到了广泛的运用，通过其绘图和数据分析功能可以清晰的勾勒出肌肉的形态，并使其得到量化，可以有效评估颈椎椎旁肌肉的形态和功能。作为一种客观数据指标，有助于弥补主观量表评价带来的误差，对于应用内热针治疗后椎旁肌肉的肌力及肌容量恢复评估有着重要的参考意义。
内热针是传承温针灸发展而来的一种新式疗法，与传统温针灸相比，其具有更好的穿透力，并可通过电脑精确控制针尖的温度，使内热针均匀受热，加大对指定部位的刺激量及强度，促进热辐射的渗透力和持久度，但该治疗方式仍然属于一种侵入性有创检查，部分患者往往难以接受，其针刺面较大，对皮肤，皮下肌肉组织，毛细血管网也有可能造成创伤，因此其安全性也需要考虑在内。段轶轩在将内热针与传统温针灸对比后发现，内热针组和温针灸组在皮肤损伤发生率，治疗前后的心率、呼吸、血压、血氧饱和度均无明显差异，肯定了内热针治疗的安全性，与本研究一致。
本研究的结果证实了内热针对NCNP患者的治疗效果，同时也探索出客观评价的新方法，对于相关疾病的治疗和评估有着一定的指导意义。颈部的疼痛以及活动功能障碍是NCNP患者的主要临床表现，而颈椎椎旁肌肉在维持颈椎稳定性，以及帮助其完成各项生理运动方面起到关键的作用。相关研究表明，内热针可以显著改善肌肉容量，可以缓解疼痛、增加肌力。动物研究和中医理论研究认为，内热针通过针刺肌肉，并持续电加热，可以达到松解局部粘连肌肉结节，同时促进机体血液加速流动的目的。有研究发现，内热针治疗可以显著增加肌肉组织内血管内皮生长因子受体表达，并可通过轴突反射降低运动神经元的兴奋性，刺激针刺部位毛细血管扩张，从而有效改善血液循环，促进损伤肌肉组织的恢复，相对于热磁通过外部热传导的方式理疗，内热针的热传导更为广泛彻底，并可消解局部瘀滞的肌肉结节，且打孔所留下的微小创伤使受损的肌肉组织重建，使肌肉肌纤维更加粗壮，改善肌容量，缓解肌肉萎缩僵硬的症状，增加肌力。此外，内热针还可通过针刺刺激促进椎间关节内滑液的滋生，滋养关节软骨，改善关节的活动度，并可将刺激反馈至下垂体，增加内啡肽的释放，降低患者疼痛。内热针增加超氧化物歧化酶的活性，降低超氧自由基的浓度，抑制局部炎性反应的发生发展，也被认为是缓解患者疼痛的可能机制。国内学者陈艳红等对68名神经根型颈椎病患者行内热针治疗后，患者颈部疼痛显著缓解，活动度显著增加与本研究结果一致。因此，内热针治疗可以更好的缓解患者颈部的疼痛，恢复颈椎活动度，增加肌肉横截面积改善肌力。
除了肌容量及肌力外，肌肉的弹性下降、肌肉僵硬也会影响肢体的运动，而本研究未对颈椎椎旁肌肉弹性方面进行观察比较，超声弹性成像可量化表达肌肉弹性，间接反映人体骨骼肌的结构和功能，今后可对内热针治疗后肌肉弹性的改变与磁共振影像学变化进行一致性研究。鉴于本研究时限较短，对于应用内热针治疗NCNP患者，改善其椎旁肌肉萎缩痉挛状况的远期疗效尚不明确，因此有关椎旁肌肉肌容量的变化与治疗后时间长短等因素的关系仍需进一步研究。与此同时，考虑到NCNP患者颈部疼痛随时间推移而逐渐加重这一特征，在疾病发展的不同阶段，椎旁肌肉萎缩程度可能会呈现较大差异，进而在疾病早期、中期等不同阶段采取不同的治疗方式有可能是及其必要的。应用磁共振成像这一客观指标很好的弥补了疾病早期主观量表评价不敏感的弊端，因此NCNP患者通过内热针方法治疗时间切入点与椎旁肌肉磁共振成像变化程度的相关性需进一步探索研究。
综上所述，通过内热针的诊治，可以显著舒缓NCNP患者颈痛，增加椎旁肌肉的横截面积，并改善其颈椎功能和焦虑情绪，提高生活质量且安全可靠。
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