白癜风症状 http://m.39.net/pf/a_4834283.html编译：李文迁；点评：袁红斌
海*医院
髋部骨折被称为老年患者的“最后一次骨折”，大多数人需要手术治疗才能恢复功能。髋部骨折术后谵妄（PHFD）是老年患者髋部骨折手术后的常见并发症，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍等短暂性器质性脑综合征。此外，PHFD还会增加褥疮、肺部感染和静脉血栓的发生率。目前还没有关于PHFD风险的有效预测手段，近期发表在《AnesthAnalg》上的一篇文章给出了参考，让我们共同学习。
背景与方法
髋部骨折是老年人的主要公共卫生问题。PHFD是髋部骨折术的常见并发症，老年患者发病率约为16%~65%。PHFD致使相关疾病死亡率增加、认知功能下降以及治疗费用增加。降低老年PHFD发生率是提高手术质量的重要目标。早期辨别高危谵妄患者并实施积极的多因素干预可减少术后谵妄的发生。数据源数据来自美国外科医师协会国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)中参与者使用数据手册(PUF)和髋部骨折手术参与者使用数据手册(HFPT-PUF)，病例纳入标准、系统抽样过程、质量措施和变量描述的详细情况可从ACS-NSQIP网站中获取。研究对象年HFPT-PUF中例髋部骨折手术患者（排除＜60岁患者）随机分为推导队列（例）和验证队列（例）。年HFPT-PUF中例患者（排除＜60岁患者）纳入测试队列。终点指标主要终点指标是髋部骨折术后30天内出现谵妄。变量预测变量来自ACS-NSQIP数据集，包括人口统计学信息、共病和手术特征。化验值包括术前红细胞压积、白细胞计数、血清钠和血清肌酐。HFPT-PUF其他术前危险因素包括术前谵妄、术前痴呆、术前使用助行器、压疮、多学科共同管理、标准化髋部骨折护理计划、入院到手术时间、髋部骨折类型/部位、病理性骨折。统计学分析推导队列被用来建立logistic回归模型以确定危险因素和PHFD之间的关系。通过临床判断以及既往已知的谵妄危险因素确定初始预测变量。PHFD与非PHFD患者之间预测变量的差异应用χ2检验或t检验。PHFD预测模型的变量通过多步骤选择，使用最终logistic回归模型建立PHFD的风险评分。评估ROC曲线的AUC确定模型辨识度，通过校准图来评估模型的校准。比较推导队列和验证队列之间的模型辨识度和校准以评估内部有效性。对外部效度进行初步分析，以时间为分界对样本进行评价。
结果及讨论
基线特征（见表1）推导队列名患者中名患者(29.2%)出现了PHFD。年龄越大PHFD发生率越高，ASAPSⅢ-Ⅴ、功能依赖、需要长期护理者更易患。此外，PHFD还与SIRS/脓*症/脓*性休克、凝血障碍、术前谵妄、术前痴呆、药物、术前使用助行器、术前褥疮和医疗共同管理等相关(见表1)。PHFD多变量logistic回归模型的建立单变量logistic回归中P0.20的32个变量被输入到逐步多变量logistic回归后得到19个变量：术前谵妄、肺炎、术前痴呆、高龄、多学科共同管理、功能依赖、吸烟、美国麻醉医师协会身体状况评估(ASAPS)、SIRS/脓*症/脓*性休克、术前使用助行器、凝血障碍、术前褥疮、呼吸困难、血清钠水平、血清肌酐水平、标准化髋部骨折护理方案、高血压、从入院至手术时间、糖尿病。从效应最小的变量开始依次删除，评估其ROC曲线的AUC变化。在删除糖尿病、从入院至手术时间、高血压、标准化髋部骨折护理方案、血清肌酐水平、血清钠水平、呼吸困难、术前压疮、出血障碍等变量后AUC无明显下降。删除术前使用助行器变量后AUC显著下降0.(95%CI0.-0.，P=0.)。肺炎不是PHFD显著预测变量(P=0.15)，删除其并没有显著降低AUC(P=0.40)。最终logistic回归模型包括9个变量：术前谵妄、术前痴呆、年龄、多学科共同管理、ASA评分、功能依赖、吸烟、SIRS/脓*症/脓*性休克、术前使用助行器(表2)。该模型的AUC为0.77(95%CI0.76-0.78)(图A)，并校准良好(图B)。测试这9个变量所有相互作用的组合，无任何相互作用显著增加该模型的AUC(数据未显示)。Logistic回归模型的验证推导队列和验证队列中患者的基线特征和PHFD发生率没有差异(数据未显示)。将推导队列最终logistic回归模型的参数估计应用于验证队列，二者ROC曲线相似（图A）。验证队列AUC为0.77（95%CI0.75-0.79），并校准良好（图C）。PHFD风险评分模型的建立和验证基于最终logistic回归模型的β系数，将总分20分分配给每个变量(表3)。风险评分模型的AUC为0.77(95%CI0.76-0.78)。应用于验证队列时风险评分模型的AUC为0.77(95%CI0.75-0.79)。分别应用于推导队列和验证队列时二者风险评分模型ROC曲线相似，且均校正良好。模型测试队列测试队列的PHFD发生率为28.4%(/)，与推导队列无显著差异(P=0.23)，二者基线特征亦无显著差异。应用于测试队列的logistic回归模型和风险评分模型的AUC分别为0.79(95%CI0.78-0.80)(图A)和0.79(95%CI0.77-0.80)，二者均校准良好(图D)。无术前谵妄患者的敏感性分析推导队列的名患者中名无术前谵妄，其中22%(N=)发生PHFD。采用与上述相同的标准，用31个备选变量拟合逐步正向logistic回归模型，该模型保留了14个变量，AUC为0.69(95%CI0.68-0.71)。
讨论：
本研究建立并验证了一种新的PHFD预测模型，该模型包括9个临床因素：术前谵妄、术前痴呆、年龄、多学科共同管理、ASAPS、功能依赖、吸烟、SIRS/脓*症/脓*症休克、术前使用助行器。该模型可用于围术期PHFD风险评估。本研究髋部骨折术后谵妄发生率约为29%，与既往研究发病率24%~35%相当，其发现的PHFD预测因素也与既往研究一致。值得注意的是，本研究人群包括术前谵妄患者，术前谵妄是PHFD最强的预测因子，占总风险评分20分中的8分。术前谵妄的髋部骨折患者占13.5%~53%，将其纳入分析是符合真实世界髋部骨折临床人群研究的，但术前谵妄患者往往被排除在既往研究之外，因此既往研究也排除了相当大比例的有PHFD风险的患者。在敏感性分析中，当排除术前谵妄时，其余危险因素的关联与原始分析相似，但模型辨识度较差，这也恰恰说明了术前谵妄作为模型的危险因素的重要性。既往的回顾性分析认为老年、认知障碍、功能和感觉障碍是术后谵妄主要危险因素，其中术前认知障碍是最重要的危险因素。本研究中术前痴呆患者占30%（/），其中一半的患者（/，53%）出现了PHFD，与以前的研究相当。痴呆症患者在髋部骨折等诱因后发生术前谵妄的风险大，本研究中72%术前谵妄患者患有术前痴呆（/），痴呆症患者发生谵妄与认知功能的急剧恶化相关，患者常常不能恢复其基本认知水平。老年患者因虚弱更容易受到压力的影响，这与多个生理系统中的稳态失衡有关。高龄是虚弱的核心，也是PHFD的危险因素，这可能是因为衰老所致生理代偿功能受损，也可能是手术应激状态下大脑损伤的逐渐积累。谵妄的主要机制之一是神经炎症。本研究中术前SIRS/脓*症/脓*症休克的发生率为9.8%(/)，其中40%(/)患者发生了PHFD。吸烟是PHFD的一个预测因子，虽然吸烟和谵妄之间的确切联系尚不清楚，但急性尼古丁戒断可能增加谵妄，且其他研究已确定吸烟是术后谵妄的危险因素。治疗的重点是干预可修正的谵妄的危险因素，有助于有效降低谵妄发生率，并已在国际上使用。本研究主要局限性是缺乏有效的临床筛查或评估工具，如混淆评估方法和谵妄评分表。数据来源于ACS-NSQIP，包含来自家机构的数据，但均来自大型学术医疗中心，可能很难作为标准化筛查工具统一应用。潜在的术后谵妄的危险因素数据缺失（例如药物滥用、感觉障碍、抑郁等）是其局限性之一，没有关于谵妄的严重程度和持续时间的数据也是不可忽略的方面。
骨麻征途的点评
谵妄是一种难以完全避免但相对良性的症状，主要发生在接受大手术和麻醉的老年人，影响住院并发症、认知功能下降以及死亡率。以往文献报道的危险因素包括高龄、认知障碍(痴呆和轻度认知缺陷)、功能障碍、虚弱以及手术类型。有趣的是，麻醉方法(如全身麻醉或局部麻醉)与谵妄无关。本研究确定了32个与谵妄有关的变量，将这些变量放入一个多变量模型中，并将其简化为19个自变量，通过剔除那些不影响曲线下面积(AUC)的变量，最终简化为9个变量
1)术前谵妄;(2)术前痴呆;(3)年龄;(4)多学科共同管理;(5)美国麻醉医师协会(ASA)身体状况评分;(6)功能的依赖;(7)吸烟;(8)脓*症/脓*性休克;(9)术前使用助行器。该研究有几个值得称道的特点。第一是使用NSQIP数据库，该数据库提供的样本比通常用于前瞻性谵妄患者研究的样本大得多。第二是测量谵妄结局。虽然作者表示，使用CAM进行前瞻性访谈可能会更好，但在这种规模的数据集中很少有这样的情况。近30%的谵妄率提示采用了图表复习法。最后，作者使用了严格的验证方法，包括分离样本和前瞻性样本。他们发现模型的性能良好，不存在过度拟合。总而言之，经历过去25年致力于谵妄风险的预测研究，人们认识到谵妄是可预测和预防的。下一步的关键是将我们对谵妄风险预测的知识转化为对易感患者更好的管理，比如那些需要进行髋部骨折手术的病人。将预测风险转化为改善预后，是未来25年谵妄研究的主要议程。
（编译：李文迁；点评：袁红斌）
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原始文献：KimEunMi,LiGuohua,KimMinjae,DevelopmentofaRiskScoretoPredictPostoperativeDeliriuminPatientsWithHipFracture.[J].Anesth.Analg.,,:79-86.
（向上滑动查看内容）“骨麻征途”系列回顾：点击标题，温故知新1.--开篇辞2一项股外侧皮神经阻滞的新技术3髋、膝关节置换术后多模式镇痛的最新证据4.“窥一斑而知全豹”——一项超声定位坐骨神经的新技术5.追本溯源
一篇文章看懂筋膜间隙阻滞6.局麻药：基础研究，临床应用与未来趋势7.荟萃分析：外周神经阻滞在髋部骨折患者的应用8.新指标！颈椎患者气道评估了解一下9.“神经就像电线”，这可能是这些年来我们最大的误解10.实践出真知：手的神经分布远比教科书说的复杂11.超声引导下动态针尖定位技术在成人桡动脉置管中的运用12.走得太远，别忘了当初为什么出发13.一文读懂膝关节：全膝关节置换术的混合神经阻滞14.前膝关节囊神经支配的解剖学研究15.局部应用地塞米松延长坐骨神经阻滞持续时间16.静脉应用右美延长外周神经阻滞时间的有效剂量研究17.PACU镇静患者的急性疼痛评估18.股神经髋关节支的尸体解剖学研究19.系统评价：术前髂筋膜阻滞用于髋部骨折20.生命在于运动：运动逆转小鼠胫骨骨折模型的痛觉敏化、神经肽信号上调、炎性改变、焦虑和记忆损伤21.腘窝神经丛阻滞用于TKA术后镇痛的可行性研究22.膝关节炎患者痛觉敏化的脑成像23.躯干阻滞技术之-竖脊肌阻滞24.颈椎不稳患者的气道处理25.重磅：采用布比卡因脂质体行神经阻滞用于全膝关节置换术无优势26.老年患者髋关节置换术中镇静的一项前瞻性随机对照研究：右美优于丙泊酚？27.肌间沟臂丛阻滞与锁骨下臂丛联合肩胛上神经阻滞在肩关节镜术中的应用对比28.膝关节置换术后摔倒：这锅神经阻滞背不背？29.手术后急、慢性疼痛的机制：来自动物模型的启示30.术前单剂量甲泼尼龙对髋部骨折患者术后谵妄的影响31.不同的椎管内麻醉方式与关节置换患者的术后结局：腰麻是最佳选择吗？32.你用的非甾体类药减少阿片类药物的用量了吗？33.痛者恒痛：慢性疼痛流行病学调查启示34.骨科大手术术前联合应用EPO和铁剂：血液保护新策略35.大力一定出“奇迹”？36.医院、医生及患者因素对髋部骨折手术麻醉方式选择的影响37.术中应用氯胺酮可降低术后早期阿片类药物的用量和改善长期预后38.疼痛，一笑了之：幽默、幽默感与疼痛的关系39.右美托咪定与罗哌卡因合用可能加重糖尿病大鼠的神经损伤40.超声引导下前路腋神经和肋间臂神经阻滞：一项解剖学研究41.TKA术后镇痛新选择：一项术后持续收肌管阻滞的研究42.全麻还是椎管内麻醉？——这依然还是个问题43.NEJM：看完这个视频，做好手部区域阻滞44.关节置换术后感染的“锅”，丙泊酚不背45.静脉单次地塞米松对使用罗哌卡因行腋路臂丛阻滞的影响46.两种入路臂丛阻滞对止血带疼痛的比较47.髋关节病变患者膝部牵涉痛的神经解剖学研究48.哪些因素与术后肺炎息息相关？49.0.2%罗哌卡因用于腓总神经阻滞量效关系的健康志愿者研究50.劳动节专题：麻醉医生，请给自己多一点关心51.临床指南：氨甲环酸在关节置换术中的应用52.多模式镇痛对OSA患者关节置换术后的影响53.膝关节后囊神经支配的解剖学研究54.工欲善其事，必先利其器55.神经阻滞必看——显微镜下识别和研究外周神经超微结构的新标志56.他山之石：腋路臂丛走形研究57.iPACK阻滞药物如何扩散58.蛛网膜下腔注射布比卡因脂质体的动物实验研究59.知易行难，5年脊柱外科ERAS经验！60.来自JAMA的研究：对乙酰氨基酚和布洛芬单独与联合用药对髋关节置换术后24小时吗啡用量的影响61.锁骨上臂丛阻滞药物剂量对膈肌及肺功能的影响62.髂筋膜间隙阻滞与关节周围局部浸润在THA的应用对比63.超声引导锁骨上臂丛簇内注射：一项解剖研究64.脊柱肿瘤手术的术前分层评估：ASA,CCI和mFI的比较65.静脉注射对乙酰氨基酚在下肢关节置换术后疼痛管理中的作用66.预防TKA后静脉血栓：阿司匹林vs.其他抗凝药物67.神经阻滞重磅：神经内注射药物如何扩散68.你疼吗？那你的决定可能更不靠谱呦69.一项系统评价：布比卡因脂质体在骨科手术的临床疗效评价70.成人复杂脊柱手术的麻醉管理71.老年髋部骨折术后镇痛对全身炎症反应及认知功能的影响72.衰弱与少肌症对复杂脊柱手术患者预后的影响73.小剂量氯胺酮在骨科手术中的镇痛作用74.伴有神经认知功能障碍的老年人75.全膝关节置换术后连续神经阻滞镇痛——收肌管入路与股三角入路的比较76.漫谈：沙滩椅位手术最安全的麻醉方式77.减肥能止痛？78.超声引导下近外侧入路坐骨神经阻滞：一项志愿者与尸体研究79.评估外周神经阻滞麻醉效果的新方法80.来自大体老师的“教诲”
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